ne ho parlato tante volte, in passato.
Ne ha scritto, di recente, Gaddo sul suo blog unradiologo.net: una disamina della spinosa materia, da leggere con grande attenzione.
Cito (le conclusioni) Gli errori, nel nostro mestiere, sembrano essere inevitabili. Tutti odiamo sbagliare e tutti proviamo vergogna e paura quando gli altri ci sgamano: vergogna dell’errore in sé, paura di perdere prestigio, di bruciarci una promozione, che il paziente ci reputi degli emeriti somari. Questo atteggiamento ci porta a nascondere non solo i nostri errori ma anche quelli dei colleghi: mentre l’errore è una risorsa preziosissima, ci permette di crescere, stimola il confronto, va condiviso con i colleghi e non spazzato sotto il tappeto del salotto.
Ne parla anche, sempre con gran finezza intellettuale, il Prof Atul Gawande.
D’accordo sul fatto che l’errore può essere utile per migliorare, se ammesso e valutato. Avevo preso l’abitudine di ristampare le visite con qualche errore (diagnostico o di prescrizione) che a un controllo successivo si era rivelato significativo, ma cancellando la firma dell’autore, per discuterne con i colleghi. L’idea era: cerchiamo di capire che cosa non andava in questo referto (senza puntare il dito contro l’autore), e come me possiamo evitare di ripetere l’errore in futuro. Tentativo fallito: ogno volta che ci provo, il/la collega si inalbera e mette le mani avanti (avendo la coda di paglia, credo): “Tutti possono sbagliare, anche tu lo fai, solo che noi non veniamo a dirtelo!”. Così si resta sempre nel vago (quanto e quando avrò sbagliato? Boh!) e ci si trincera dietro l’alibi “Così fan tutti”. E gli errori dei miei colleghi si ripetono. I miei (quando me ne accorgo) mi servono a stare più attenta
e brava !
Così provo a pensare anch’io . . .
Mi rendo però conto che questa attenzione, esaltata dall’aver notato la defaillance, tende poi a scemare, anche a causa della condizioni di lavoro che ti stimolano a far sempre di più in sempre meno tempo . . .
Se te le sei perse ti consiglio di leggere le riflessioni di Atul Gawande (come già suggerisco nell’articolo) che ci stimolano, però, a sviluppare un sistema che prende coscienza del problema e cerca di affrontarlo pragmaticamente (chè a nessuno fa piacere vedere, nero su bianco, il proprio errore: io stesso in primis)