Che cosa è l’insufficienza venosa?
Si tratta di una condizione patologica, a carico delle vene (principalmente) degli arti inferiori, che impedisce il normale flusso ematico: può provocare un fastidio agli arti inferiori, gonfiore, eruzione cutanea, alterazioni cutanee e/o ulcere.
Ho chiesto un contributo su tale tematica al Dott Fabio Marcelli che ha accettato il mio invito a scriver un articolo, dal taglio divulgativo, su tale complesso argomento.
Volendo schematizzare, possiamo dire che i compiti principali delle vene sono raggruppabili in 3 categorie:
- Garantire che la parte destra del cuore venga adeguatamente riempita di sangue
- Assicurare la termoregolazione, cioè lo scambio di calore con l’esterno
- Provvedere al drenaggio dei tessuti
Partiamo da 1) il rifornimento di sangue verso il cuore destro: dobbiamo considerare che le vene hanno una parete molto meno elastica delle arterie, e si lasciano dilatare molto facilmente fino al raggiungimento della loro massima capacità. Quindi si hanno inizialmente hanno grandi variazioni di volume con scarsi aumenti di pressione.
Con le arterie avviene il contrario. Questa differenza è ben intuibile se immaginiamo di gonfiare, soffiandoci dentro, un sacchetto di plastica od un palloncino di gomma. Nel primo caso, a grandi variazioni di volume corrispondono piccole o nulle variazioni di pressione sulla parete del sacchetto. Ma la pressione aumenterà improvvisamente al raggiungimento della massima distensione.
Nel secondo caso dovremo soffiare con forza fin dall’inizio, ed anzi, con forza maggiore proprio a palloncino sgonfio. Grazie a queste caratteristiche (in termini tecnici si dice che hanno grande capacitanza) il sistema
venoso è in grado di fungere da riserva di sangue e di regolare quanto ne deve arrivare al cuore, ossia regolano il pre-carico.
Quando questa funzione viene meno, ossia quando immagazzinano troppo sangue, si ha una condizione particolare di insufficienza venosa acuta, ed il cuore non riceve abbastanza sangue per mantenere, sull’altro versante, un adeguato flusso arterioso. Quindi il flusso in uscita dal cuore diminuisce notevolmente ed il primo organo a soffrirne è il cervello. Come conseguenza si ha la cosiddetta sincope ortostatica: il soggetto sviene e cade a terra. È il classico caso dei soldati che perdono coscienza dopo essere stati a lungo sull’attenti, dei fedeli che pregano in chiesa, degli utenti in coda agli sportelli, di chi si alza da letto per andare in bagno, etc.
Passiamo al punto 2) la termoregolazione: l’organismo cerca di mantenere costante la propria temperatura interna attraverso lo scambio di calore fra vene (ed arterie) e la superficie esterna. Un “effetto radiatore”, quando deve cedere calore all’esterno, ed una vasocostrizione (radiatore chiuso) quando lo deve mantenere all’interno. È il motivo per cui, durante i giorni caldi estivi, le vene delle mani e dei piedi sono dilatate, ben visibili, fino ad arrivare ad una condizione di edema.
La funzione principale, ed anche la più nota, è la 3): il drenaggio dei tessuti. Le vene devono provvedere ad allontanare dai tessuti tutti i detriti che essi stessi producono: CO2, elettroliti, cataboliti tossici, “scorie” in genere. Affinché il drenaggio sia corretto ed efficiente, il sangue deve essere costantemente portato via. E non è sempre facile, soprattutto quando stiamo in piedi. In effetti, come afferma il saggio popolo bolognese, “l’acqua non va a San Luca” (San Luca è una collina che domina la pianeggiante Bologna). A meno che non venga spinta. Ecco, il sangue – invece – deve andare a San Luca, ossia verso l’alto.
I meccanismi che lo spingono contro la forza di gravità sono numerosi. Abbiamo la vis a tergo (forza da dietro), cioè la spinta del sangue che viene pompato dal cuore, e che sposta il sangue delle pompate precedenti, prendendo il suo posto e spingendolo letteralmente verso il cuore. Abbiamo la vis a fronte (forza da davanti), data dall’azione aspirante del cuore stesso. Anche la ritmica espansione della gabbia toracica, per la respirazione, partecipa a questa azione di suzione. Poi dobbiamo considerare la presenza di valvole nelle vene: piccole membrane conformate a semiluna che consentono il flusso solo verso il cuore, non verso la periferia del corpo.
Infine abbiamo la funzione di pompa esercitata dai muscoli, ed in particolare da quelli degli arti inferiori, meccanismo che merita un’attenzione particolare. L’insieme delle contrazioni muscolari fornisce una notevole spinta per cui questo l’insieme dei muscoli dell’arto inferiore viene chiamato, nell’ottica del ritorno venoso, il cuore periferico. Esso fornisce un indispensabile contributo nel contrastare la forza di gravità, spingendo il sangue verso l’alto ed impedendogli di ristagnare nelle gambe con conseguente gonfiore (edema) e causando sintomi. Per essere efficaci, queste contrazioni devono avere una forza sufficiente ed essere coordinate. Nel cammino normale vi è una precisa sequenza di contrazioni dei numerosi muscoli dell’arto inferiore, e se uno o più di essi si contrae con minore forza, od in momenti sbagliati, o mantiene una leggera contrazione, quando invece dovrebbe essere completamente rilasciato, allora l’efficacia della spinta verso l’alto diminuisce.
Qualunque elemento in grado di turbare la corretta alternanza di contrazione e rilasciamento dei muscoli dell’arto inferiore sarà in grado di ridurre il drenaggio dei tessuti, di aumentare il ristagno e la pressione intravasale locale e di causare, alla fine, gonfiore e sintomi.
Basta poco, a seguire alcune della cause possibili
- alluce valgo ed altre deformazioni articolari, come le cosiddette dita a martello di solito associate ad un piede troppo cavo, possono ridurre la contrazione dei muscoli flessori delle dita. Ma: può essere causata anche dal suo contrario, cioè dal piede piatto.
- Il dolore della sciatalgia può limitare la contrazione dei muscoli innervati dal nervo sciatico.
- Una patologia articolare del ginocchio, o dell’anca, potranno causare una zoppìa antalgica e, quindi, un’insufficienza di pompa periferica. La stessa insufficienza può essere causata da un dolore post-traumatico, per un incidente od una caduta in casa.
- Una neuropatia periferica (di solito diabetica, più raramente alcolica) riduce gli impulsi motori e quindi la contrazione muscolare. In questo caso vi sarà anche una turba degli impulsi sensoriali, cui può seguire una scarsa stabilità e, nuovamente, un’alterazione della qualità del cammino, a base più allargata e con passi più corti.
- Una patologia della colonna vertebrale (ernia del disco, schiacciamento vertebrale, etc) può costringere il paziente ad una posizione curva in avanti, con aumento della pressione addominale per contrazione costante dei muscoli addominali e quindi con ostacolo al ritorno venoso. Oppure lo può costringere ad una deambulazione asimmetrica, con deficit muscolare mono- o bilaterale.
- Una patologia neurologica centrale, come il morbo di Parkinson, ma anche tutti i parkinsonismi, incluso quelli da farmaci, aumentano il tono muscolare, e come conseguenza da una parte ostacolano l’alternanza contrazione-rilasciamento, e dall’altra riducono l’ampiezza dei movimenti.
- La causa, probabilmente, più frequente e meno intuitiva di ridotto drenaggio dei tessuti, per insufficienza di pompa periferica, è l’obesità. Questa è una importantissima causa di insufficienza venosa in pazienti con vene sane.
Approfondiamo il discorso dell’obesità quale ostacolo al drenaggio: i meccanismi sono svariati e li elenco di seguito
- È associata inevitabilmente ad una vita sedentaria
- Predispone alla patologia articolare ed alle sue conseguenze sulla postura e sulla deambulazione che abbiamo appena visto
- Determina, in posizione sdraiata, un ostacolo al ritorno venoso, per il peso che il grasso addominale può esercitare sui vasi iliaci e sulla vena cava
- Causa, indipendentemente dal peso, importanti cambiamenti di forma e di volume del corpo che si traducono in variazioni della postura e della deambulazione e, ancora una volta, in una ridotta funzione di pompa periferica. Basti pensare alle persone con obesità addominale, detta anche androide, ossia tipica dei maschi in cui si genera un aumento della curvatura della schiena con concavità posteriore (iperlordosi) che provoca un aumento della tensione nei muscoli posteriori della coscia e del polpaccio. Oppure pensiamo all’obesità femminile, detta ginoide, in cui il grasso si
distribuisce prevalentemente su natiche e cosce; l’aumento di volume delle cosce forza l’allargamento della base di appoggio, cioè un aumento della distanza fra i due piedi, un’andatura dondolante e nuovamente, per vie diverse, un’insufficienza di pompa periferica.
In questo breve sguardo sull’oceano dell’insufficienza venosa ho volutamente tralasciato la perdita della funzione valvolare che si verifica nella sindrome varicosa e dopo le trombosi venose.
Ho, invece, messo l’accento alcuni aspetti meno noti dell’insufficienza venosa, conosciuti dagli addetti ai lavori.
Ma di solito il legame fra queste condizioni e l’insorgenza di un segno (gamba gonfia) o di un sintomo (un crampo notturno, od una smania serotina) non è immediatamente intuitivo per i pazienti.
